[ 습관성 유산의 치료 ]
습관성 유산의 원인이 규명된 경우, 해당 원인의 치료가 우선적입니다. 최근 이식생물학 및 분자면역학의 발전과 함께 반복적 유산에서의 새로운 치료방법의 등장이 기대됩니다. 그러나 새로운 치료방법을 임상에서 응용하기 전에는 필히 대조군을 동원한 표준화 임상연구를 통하여 그 안정성과 효과에 대한 과학적인 이론적 근거가 확립되어야 합니다.
☞ 염색체 이상(chromosomal aberrations)
부부중 1명 이상이 '염색체 전이'로 진단된 경우에는 향후 임신을 시도하기 전에 필히 유전학적 상담을 하여야 합니다. 아직 부모측 염색체이상에 대한 효과적 치료방법은 없으나 최근 시험관 수정 후에 각 배아에서 유전적검사를 통하여 정상인 배아만을 자궁내 이식하는 방법이 고안되고 있습니다.
상동염색체를 가지는 Robersonian translocation에서는 기증자의 정액 또는 난자를 이용하여 인공수정을 시도할 수도 있습니다. 임신시에는 필히 융모막검사 또는 양수검사를 실시하여 태아의 염색체검사를 실시하여야 합니다. 정상적인 염색체를 가졌다고 하더라도 전임신에서 비정배체 유산 (aneupliod abortion)을 경험하였을 경우에는 역시 향후 임신에서 재발할 확율이 높기 때문에 역시 태아의 염색체 검사를 실시하여야 합니다.
[ 해부학적 이상 - 각 구조적이상에 대한 원인별 치료를 하여야 합니다. ]
☞ 자궁근종
대부분의 자궁근종은 크더라도 반복유산과는 관계없는데, 그 크기 및 숫자보다는 근종의 위치가 더욱 중요합니다. 그러나 점막하 자궁근종이 있으면서, 임신 제2삼분기에서 한 번 이상의 유산이 있었거나, 또는 임신 제1삼분기에서 두 번 이상의 유산이 있는 경우에는 개복술 또는 자궁내시경 등으로 수술적 제거를 시행하는 것이 권장됩니다.
☞ 자궁내막유착증
대부분의 경우에서, 자궁내시경을 통하여 미세수술가위, 레이져(Nd: YAG, KTP-532, or argon), 또는 절제경(resectoscope)을 이용하여 제거합니다. 이러한 3가지 방법의 치료효과에 대한 비교는 아직 없으나 시술자의 경험이 무엇보다도 중요합니다. 이와 같은 유착제거 후 재유착을 예방하기 위하여 자궁내피막장치 또는 Foley catheter balloon을 7~14일 간 자궁내에 삽입합니다. 자궁내막의 재생을 위하여 약 60~90일간 고용량 estrogen을 투여합니다.
☞ 자궁경부무력증(incompetent cervix)
Shirodkar식 또는 McDonald식의 질식자궁경부원주봉합법(transcervical cervical cerclage)이 권장되며 1~1회의 질식수술의 실패 후 자궁경관에 깊은 상흔이 있을 경우에는 개복후에 자궁경협부를 돌려 묶어주는 복식자궁경 협부봉합술(transabdominal cervioisthmic cerclage)이 권장되기도 합니다.
☞ 선천성 자궁기형
치료방법이 자궁기형의 종류에 따라 달라질 수 있으나, 대부분에서 관찰, 자궁경부 원주봉합법, 또는 수술적 교정 등의 세 가지 방법이 단독, 또는 복합적으로 응용될 수 있습니다. 자궁경부 봉합술이 응용되는 이유는 자궁기형의 약 30%에서 자궁경부무력증이 보고되고 있기 때문입니다.
☞ 자궁중격증(septated uterus)
과거에는 Tompkin식 등의 개복 후 자궁성형술이 응용되었으나, 최근에는 자궁내시경적 치료가 우선 선택됩니다. 자궁내시경은 진단과 동시에 수술을 병행할 수 있는 장점이 있으며, 시술 후 자궁내막의 재생을 위하여 약 2개월간 경구 ertrogen을 권장하는 학자들도 있습니다. 최근 초음파촬영하에서 자궁내시경을 이용한 자궁성형술)transcervical metroplasty)도 소개되고 있습니다.
☞ 쌍각지궁(bicornuate uterus)
대부분에서 수술없이 관찰하는 방법이 권장됩니다. 일부에서는 간혹 자궁경부원 주봉합법이 단독으로 응용되기도 합니다. 그러나 다른 원인없이 임신 중기 이후 반복되는 유산에서는 Strassman식 등의 개복 후 자궁성형술이 응용될 수 있습니다.
☞ 내분비적 이상
황체지 결함에서는 배란유도 또는 황체호르몬을 투여합니다. 그러나 그 치료효과는 아직 미지수입니다. 배란 이후부터 황체호르몬을 질내로 투여하거나 또는 근주로서 임신 8주까지 투여할 수 있습니다. 황체기 결함이 진단되면, 적절한 치료의 평가는 치료주기에서 자궁내막 생검을 실시해 보는 것이 권장되기도 합니다. 안드로젠과다증(Hyperandrogen) 및 LH 과다분비증에서는 배란유도가 유용합니다. 임신에 별 장애가 없는 경우에 보조생식술을 이용하는 것은 별 도움이 되지 않습니다. 갑상선 기능 저하증에서는 갑상선 호르몬 투여가 유용합니다. 이상의 방법으로 치료한 후에도 유산된 경우에는 유산산물의 염색체 검사를 실시하여야 합니다.
☞ 감염
그동안 Doxycyclin등의 경험적인 항생제 투여요법이 권장되기도 하였으나 정립된 방법은 아닙니다. 감염의 원인균이 규명된 후에 적절한 항생제를 부부에게 사용하여야 하며 치료 후에는 다시 배양을 하여 균의 박멸을 확인 후에 임신을 권유하여야 합니다.
☞ 면역학적 이상
현재까지 습관성 유산에 있어서 면역학적 원인, 특히 동종면역의 분류는 확실한 지지를 받고 있지는 못하기 때문에 치료방법 역시 경험적 또는 연구단계에 머물고 있습니다. 수정란의 자궁내 착상은 일종의 반동종이식(semiallogenic)상태로서, 이에 근거한 모체의 면역학적 거부반응이 있을 수 있습니다. 이러한 이론적 배경으로 면역자극(immunostimulating) 및 면역억제(immunosuppressive)요법이 제안되고 있습니다.
☞ 백혈구 주입요법 (leukocyte immunization)
백혈구 투여법에 대한 다양한 임상치료 결과가 보고되고 있는데 현재 그 임상적 유용성과 치료효과는 아직 논쟁중입니다. 많은 대상군으로 연구한 여러 연구 결과에서도 이 치료법의 이론적 근거에 대한 합의는 아직 이루어지지 않고 있습니다. 최근 연구결과를 보면, 11명에서 백혈구치료를 시행할 경우 약 1명 정도의 비로서 생존아를 분만할 수 있었다는 보고가 있는 등, 전반적으로 이러한 치료법에 대하여 부정적인 경향을 보입니다.
더욱이 백혈구요법은 태아나 모체측에 합병증을 유발할 수도 있습니다. 이식편대숙수증(graft-versus-host disease), 심한 자궁내 태아발육부전증, 면역적 합병증, 그리고 태아에서는 부성백혈구에 존재하는 혈소판에 대한 동종면역으로 인하여 혈소판 감소증이 유발될 수도 있습니다. 따라서 이러한 치료를 통상적으로 시행하는 것은 바람직하지 않으며, 표준화된 연구계획 하에서 혼자의 승락을 얻은 후에 연구자의 비용으로 시도하는 것이 권장됩니다.
☞ 편역조절 요법
그 동안 여러가지 면역조절요법들이 제안되었으나 현재 임상에 사용되고 있지는 않습니다. 융모상피막의 소낭(versicles)을 정맥내로 주입하는 방법이 소개된바 있으나, 이 방법은 정상 임신에서 볼 수 있는 태아세포와 모성혈액과의 접촉을 인위적으로 시도한 것으로서, 그 효과는 증명되지 않았습니다. 제3자의 정상(seminal fluid)을 질정 형태로 삽입 하는 방법도 고안되었는데, 이 방법은 처음부터 잘못된 이론적 배경으로 시작된 것이기 때문에 사용해서는 안됩니다.
기타 세포성면역에 근거한 다양한 치료방법들이 소개되어 있으나 아직 그 연구방법의 표준화가 이루어지지 않고 있고 또한 치료효과의 평가도 논쟁중이어서 이러한 치료방법의 임상적 응용은 아직 시기상조입니다.
☞ 부신피질 호르몬, 헤파린(heparin), 및 아스피린(aspirin)
항인지질증후군에서, 임신중에 저용량 아스피린(80~100mg/day)및 헤파린피하투여의 병행요법이 추전되고 있습니다. 부신피질호르몬도 응용되고 있으나 아스피린 및 헤파린 병용투여보다의 장점은 없는 것으로 보고되고 있으며, 특히 고용량의 부신피질호르몬 투여는 골다공증, 무균성 괴사(aseptic necrosis)및 감염 등의 합병증이 보고되고 있습니다. 헤파린은 임신이 확인된 후 임신기간 동안 5,000~10,000IU의 sodium heparin을 하루 두 번 피하주사하는데, 투여시에는 매주 PIT 검사를 시행하여 헤파린의 투여 용량을 조정하여야 합니다. 헤파린과 아스피린의 병행 요법에서는 위장관 출혈, osteopenia, 및 태반조기박리등의 부작용이 보고되고 있으며, 조산통, 조기파수, 자궁내 태아발육부전증, 자궁내 태아사망 및 임신성고혈압에 대하여서도 주의 하면서 투여하여야 합니다.
☞ 면역글로부린 (Immunoglobulin) 및 혈장반출법 (plasmapheresis)
그 효과가 아직 입징되지 않았으나, 항인지질증후군에서 정맥용 면역글로부린의 투여 및 혈장 반출법이 시도되기도 합니다. 특히 원인 불명 습관성유산에서 시도되고 있는데, 그 연구 방법의 표준화가 필요합니다. 면역글로부린은 다양한 면역조절기능을 가지고 있는 것으로 생각되만 아직 그 이론적 배경은 명확하지 않습니다.
☞ 기타 면역치료 방법
기타 이론적으로 응용되는 면역조절요법으로는 cyclosporine pentoxifylline, 및 nifedipine 등이 있는데, 모체 및 태아측 부작용으로 인하여 그 임상적 응용은 아직 시도되고 있지 않습니다. 황체 호르몬의 면역억제효과가 보고되기도 합니다.